社保政策

第一章 總 則

第一條 為維護職工合法權(quán)益,保障女職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規(guī)定》《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》和《河北省醫(yī)療保障局河北省財政廳關(guān)于印發(fā)<河北省省本級職工基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》(冀醫(yī)保規(guī)〔2023〕10號)等有關(guān)法律、法規(guī)和文件規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本實施細則。

第二條 職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱兩項保險)合并實施遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體要求。 

第三條 兩項保險合并實施后,實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

第二章 實施范圍和對象

第四條 本轄區(qū)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等組織作為用人單位,均列入兩項保險實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務(wù) 中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)、職業(yè)介紹服務(wù)中心,以及經(jīng)人社部門批準成立的其它職業(yè)介紹機構(gòu)(含勞務(wù)派遣機構(gòu)),視為用人單位,列入兩項保險實施范圍。

第五條 本轄區(qū)所有參加兩項保險的用人單位在職職工、退休(職)人員、靈活就業(yè)人員作為本轄區(qū)兩項保險的實施對象。參加兩項保險的用人單位在職男職工、男退休(職)人員的未就業(yè)配偶列為生育保險的實施對象。

第六條 兩項保險合并實施后,參保登記手續(xù)按照基本醫(yī)療保險的登記辦法辦理。

第三章 統(tǒng)籌項目 (生育保險部分)

第七條 本實施細則所稱的生育是符合國家、省人口和計劃生育有關(guān)政策規(guī)定的生育。本實施細則所稱的計劃生育手術(shù)是計劃生育政策規(guī)定的宮腔內(nèi)節(jié)育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結(jié)扎及復(fù)通術(shù)等。

第八條 生育保險的統(tǒng)籌項目包括下列項目:

(一)符合生育政策規(guī)定的生育、意外懷孕、母嬰生理原因所致的醫(yī)學(xué)需要終止妊娠手術(shù)的醫(yī)療費用; 

(二)宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結(jié)扎、復(fù)通等計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用; 

(三)用人單位按1%費率繳納生育保險費的女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼;

(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他項目。 

第四章 基金籌集 

第九條 生育保險基金并入基本醫(yī)療保險基金,由下列項目構(gòu)成:

(一)用人單位及靈活就業(yè)人員繳納的兩項保險費;

(二)兩項保險費的滯納金;

(三)兩項保險基金的利息;

(四)財政補貼;

(五)依法納入兩項保險基金的其他資金。

第十條 兩項保險個人繳費基數(shù)統(tǒng)一按職工基本醫(yī)療保險實施辦法規(guī)定執(zhí)行。 

第十一條 基本醫(yī)保費、生育保險費合并征繳費率標準為: 財政撥款的行政、事業(yè)組織的費率標準合計為6.9% (基本醫(yī)保費率6.5%,生育保險費率0.4%);企業(yè)、非財政撥款事業(yè)組織或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位費率標準合計為7.5% (基本醫(yī)保費率6.5%,生育保險費率1%), 用人單位參保人員個人繳納基本醫(yī)保費的費率標準為2%,用人單位參保人員個人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費按繳費基數(shù)的6.5%繳納,靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。

第十二條 參保職工應(yīng)按時足額繳納兩項保險費。中斷繳費期間,停止享受兩項保險待遇。連續(xù)中斷繳費在6個月及以內(nèi)的,按規(guī)定補繳兩項保險費,補繳后可連續(xù)享受兩項保險待遇; 連續(xù)中斷繳費6個月以上的,按規(guī)定補足全部欠繳的兩項保險費后,自補繳當月起按規(guī)定享受待遇,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。連續(xù)中斷繳費6個月以上未足額補繳兩項保險費的,自補繳之月起設(shè)置6個月待遇享受等待期,中斷期間和待遇享受等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

第十三條 生育保險與基本醫(yī)保合并實施后,費率需要調(diào)整時,應(yīng)根據(jù)兩項保險基金收支情況,由市醫(yī)療保障局會同市財政局提出調(diào)整方案,報市人民政府批準后公布施行。

第五章 待遇及標準 

第十四條 參保人員享受下列生育醫(yī)療費待遇: 

(一)生育的醫(yī)療費;

(二)計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費;

(三)法律法規(guī)規(guī)定的其他費用。

第十五條 生育津貼待遇。

財政撥款的行政、事業(yè)組織的女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資按原渠道解決,不享受生育津貼。按1%費率繳納生育保險費的用人單位女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間,按以下規(guī)定享受生育津貼: 1.生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前已參加我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險,且生育保險按1%費率標準連續(xù)繳費滿12個月(含)以上的女職工,享受生育津貼待遇。2.生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計算,由經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后,一次性支付到女職工本人銀行賬戶。

第十六條 發(fā)放生育津貼的天數(shù)為:

(一)懷孕不滿4個月終止妊娠的15天;

(二)懷孕滿4個月終止妊娠的42天; 

(三)自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天); 

(四)難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)或剖宮產(chǎn)的增加15天; 

(五)多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒增加15天; 

(六)放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的2天; 

(七)放置、取出皮下埋植劑的3天; 

(八)單獨施行輸卵管結(jié)扎的21天;

(九)施行終止妊娠手術(shù)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器的增加2天、施行輸卵管結(jié)扎的增加10天; 

(十)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。 

第十七條 兩項保險基金支付生育醫(yī)療費用。產(chǎn)前檢查費用實行定額支付。產(chǎn)前檢查費用在生育醫(yī)療費用結(jié)算時合并支付, 標準分別為:

(一)生育2000元;

(二)懷孕7個月以上終止妊娠1000元; 

(三)懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠500元;

(四)懷孕不滿4個月終止妊娠300元。

第十八條 生育醫(yī)療費用(不含產(chǎn)前檢查)實行限額報銷, 報銷標準分別為:

(一)自然分娩3500元;

(二)難產(chǎn)4000元;

(三)剖宮產(chǎn)5000元;

(四)懷孕7個月以上終止妊娠2200元; 

(五)懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠1000元; 

(六)懷孕不滿4個月終止妊娠600元。 

第十九條 職工計劃生育手術(shù)醫(yī)療費,實行限額報銷,報銷標準分別為: 

(一)每例放置(取出)宮腔內(nèi)節(jié)育器術(shù),按定點醫(yī)療機構(gòu) 級別確定,三級40元,二級36元,一級及以下32元;

(二)皮下埋植(取出)術(shù),每例100元; 

(三)單獨行輸精管結(jié)扎術(shù),每例300元;

(四)單獨行輸卵管結(jié)扎術(shù),每例2000元; 

(五)輸精(卵)管復(fù)通術(shù),每例3500元。生育保險制度建立前的計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫(yī)療費,兩項保險基金不予支付。

第二十條 參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員生育的,按照本實施細則第十七條、第十八條、第十九條規(guī)定的50%享受生育醫(yī)療費待遇,不享受生育津貼。

第二十一條 參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶按照本實施細則第十七條、第十八條、第十九條規(guī)定的50%享受生育醫(yī)療費待遇,不享受生育津貼。其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,可選擇按照職工生育保險生育醫(yī)療費規(guī)定的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險限額報銷規(guī)定享受待遇。 

第二十二條 赴港澳臺和國外生育的,生育醫(yī)療費由個人負擔(dān),按本實施細則規(guī)定享受生育津貼待遇。

第二十三條 兩項保險基金不予支付下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用: 

(一)治療早孕反應(yīng)及保胎的;

(二)因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的;

(三)屬于新生嬰兒的; 

(四)因醫(yī)療事故所致的; 

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)生育和實施計劃生育的; 

(六)不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及收費標準目錄規(guī)定項目的; 

(七)其他應(yīng)當由個人負擔(dān)的。

第二十四條 參加生育保險的職工因生育、終止妊娠出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費用,按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。