社保政策

第六章 就醫(yī)管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

第二十五條 職工生育及計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療辦法，職工生育應(yīng)在本市設(shè)置有產(chǎn)科的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；職工計(jì)劃生育相關(guān)項(xiàng)目應(yīng)在本市定點(diǎn)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)或具有計(jì)劃生育服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)應(yīng)出示社會(huì)保障卡和相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)女職工生育、計(jì)劃生育醫(yī)療單獨(dú)管理，提供生育或計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目錄的有關(guān)規(guī)定。

第二十六條 職工生育醫(yī)療費(fèi)按照規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院即時(shí)結(jié)算，生育醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由本人現(xiàn)金或基本醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算，應(yīng)由兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算；不能即時(shí)結(jié)算的，先由本人全額現(xiàn)金墊付，出院后由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理診療，控制生育醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)。

第二十七條 常駐外地女職工生育及職工計(jì)劃生育手術(shù)，應(yīng)到本人駐地選擇有產(chǎn)科的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，憑相關(guān)材料辦理醫(yī)療費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第二十八條 女職工因特殊原因在異地流產(chǎn)或生育的，應(yīng)選擇有產(chǎn)科的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，憑相關(guān)材料辦理醫(yī)療費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第二十九條 男職工未就業(yè)配偶生育或計(jì)劃生育手術(shù)應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，由男職工所在單位為其辦理醫(yī)療費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第三十條 在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或計(jì)劃生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十一條 計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥直接按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

第七章 待遇申報(bào)與費(fèi)用撥付

第三十二條 職工全額墊付的生育醫(yī)療費(fèi)（含計(jì)劃生育手術(shù)）及申報(bào)生育津貼待遇，在治療終結(jié)后，憑以下資料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷。

1. 住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)或門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；

2. 出院記錄或門診病歷記錄；

3. 費(fèi)用明細(xì)。

第三十三條 女職工因特殊原因在非參保地發(fā)生的住院生育醫(yī)療費(fèi)，除需提供第三十二條資料外，還需提供住院病案首頁(yè)。

第三十四條 男職工未就業(yè)配偶報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)（含計(jì)劃生育手術(shù)），除需提供第三十二條資料外，還需提供未就業(yè)個(gè)人承諾。

第三十五條 對(duì)于生育保險(xiǎn)待遇，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核，支付給職工本人。

第八章 基金管理

第三十六條 兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前，仍執(zhí)行原政策不變。合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)基金的管理和監(jiān)督，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，科學(xué)設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)閾值，防范基金風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率，確?；鸢踩\(yùn)行。

第九章 部門職責(zé)

第三十七條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的制訂及貫徹落實(shí)；負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)政策的貫徹落實(shí)；負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。

第三十八條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)、評(píng)估和稽查。

第三十九條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算資金。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)。

衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理制定分級(jí)診療規(guī)范、流程等其他工作。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定承辦醫(yī)藥服務(wù)、生育保險(xiǎn)服務(wù)、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等工作。

第十章 法律責(zé)任

第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、參保個(gè)人等違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十一章 附則

第四十二條 本實(shí)施細(xì)則涉及的生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目及保障水平，國(guó)家、省有新規(guī)定的，按國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 本實(shí)施細(xì)則自2025年1月1日起實(shí)施，石家莊市醫(yī)療保障局、石家莊市財(cái)政局、石家莊市衛(wèi)生健康委、國(guó)家稅務(wù)總局石家莊市稅務(wù)局負(fù)責(zé)解釋。本細(xì)則未明確的，仍執(zhí)行原有政策規(guī)定不變，原規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。